拱墅区这项工作获2023年浙江省基层卫生健康综合改革创新优秀案例
发布日期： 2024-04-03 17:09 作者： 来源： 点击率：
3月27日上午，在2024年全省基层卫生健康工作会议上，拱墅区“搭建三级居家健康服务网络 打通患者照护最后一公里”相关做法荣获2023年浙江省基层卫生健康综合改革创新优秀案例，全市唯一。
近年来，面对日益严峻的人口老龄化、少子化以及失能人群持续增加的形势，我区以浙江省基层卫生健康综合试验区建设为契机，通过政府主导、部门联动、社会参与，打造区域居家健康管理服务中心，搭建“街道—社区—中心”三级居家健康服务网络，将医疗健康服务高效地延伸到社区和家庭，通过线上线下有机结合，满足更多患者养老、护理、医疗等需求，成为我区全面落实健康共富的生动实践。
一、主要做法
（一）多方位支撑，健全居家健康服务体系
一是政府主导，明确职责。成立区养老服务业综合改革推进工作领导小组，由区委书记任组长、组织部长和分管民政副区长任副组长、30个部门为成员单位, 各部门明确分工和职责。区卫健系统成立医养结合专项攻坚领导小组。社区卫生服务中心与属地街道建立联动机制，搭建“街道—社区—中心”三级居家健康服务网络。明确街道社区收集居民健康服务需求，在楼道内公示医疗资源信息，建立信息互通网络；区卫健局在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心试点成立居家健康管理中心，制定《居家健康服务工作手册》，遴选适宜家庭开展的相关服务项目，建立居家健康服务流程和各类技术操作规范。二是政策支持，保障需求。借力医保杠杆作用，促进居家健康服务惠及更广大老年人。根据《浙江省医疗保障局关于完善居家医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔2022〕45号）的文件精神，增设上门服务项目，采取“医疗服务价格+上门服务费”方式收费。调整服务价格，“上门服务费”的价格标准为100元/次·人，60岁以上老年人纳入医保甲类支付，签约居民自付部分再优惠3%。各社区卫生服务中心提供包括导管护理、检验抽血、上门注射、居家安宁疗护等十大类42项上门医疗服务项目，推进居家健康服务的规范化、同质化、标准化，确保医疗安全。
（二）多资源协同，提升居家健康服务能力
一是双循环管理。全区14家中心（含下属80个站点）分别与杭州市红十字会医院及杭州师范大学附属医院建立紧密型医联体合作关系，搭建“上挂下派”的人才培训基地，派出护理人员进行PICC管维护及造口等操作技能的短期轮训。二是专科共建。建立市区两级医院中医科、皮肤科、口腔科、睡眠障碍等10个专科共建联盟，按照“一中心一特色一品牌”的发展方向，通过医联体上下两级医院“领导与领导之间搭台子、科室与科室之间结对子、专家与专家之间出点子”，保持学科交流上下联动，提升区域诊疗服务能力。三是学习先进。选派骨干人员前往先进地区和机构学习安宁疗护实践经验和参加专科培训。累计开展学术讲座146场，教学查房358场,人才培养220人次；扶持2家中心建设区域中医老年康复中心和区域康复指导中心。
（三）多元化供给，丰富居家健康服务模式
一是线上线下同服务。在门诊接收居家健康服务需求的基础上，14家社区卫生服务中心依托浙江老年关怀医院，全部入驻“浙里护理”，通过“线上申请、线下服务”的点单模式为辖区广大患者提供线上护理咨询及居家护理服务，让社区患者足不出户，老有所“护”。174个社区的健康服务专员通过健康驿站将上门服务需求流转至家庭医生处，经家庭医生评估后为确有需要的患者提供上门服务。二是联合上门共管理。与上级医联体医院医务人员联合开展查房，经评估需上转医联体医院的住院病人，家庭医生团队跟随上级医院进行三级查房，详细了解病人的病因、病史特点、诊断、治疗等，病人出院后及时转至家庭医生处进行居家健康管理，实现上下闭环管理。三是安宁疗护创亮点。在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心成立全市首家安宁疗护中心，建立“社区-居家-机构”多元一体的安宁疗护服务模式，联合属地街道、区红十字会等，组建由医护、药师、康复师、营养师、社工、志愿者等组成的多学科疗护团队，已为患者提供症状控制、舒适照护、心理支持等36项服务，累计服务141人次。
二、主要成效
（一）基层便民惠民服务进一步得到延伸
创新建立街道、社区、中心三级服务网络，以居民需求为导向拓展了社区卫生服务中心延续性服务内涵，让需求与供给有效衔接，有效解决老年人特别是失能、半失能老年人出院后 “护理难”的瓶颈问题，彻底打通社区健康管理最后一公里，全力推进基层卫生工作提质增效，不断深化全人群全生命周期健康管理服务。
（二）居民服务获得感和社会效益进一步提升
服务开展以来，全区已累计上门提供医疗护理服务近1万人次。试点机构共收到锦旗8面、表扬信22封，受到患者及家属的一致好评，也被“人民网”等国家、省市媒体宣传报道。正如十五家园患者家属在感谢信中写到“深切感受到‘人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标’实实在在的体现在浙江这个共同富裕示范区，也体现在我们这个小小的社区里”。
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部门动态
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3月27日上午，在2024年全省基层卫生健康工作会议上，拱墅区“搭建三级居家健康服务网络 打通患者照护最后一公里”相关做法荣获2023年浙江省基层卫生健康综合改革创新优秀案例，全市唯一。
近年来，面对日益严峻的人口老龄化、少子化以及失能人群持续增加的形势，我区以浙江省基层卫生健康综合试验区建设为契机，通过政府主导、部门联动、社会参与，打造区域居家健康管理服务中心，搭建“街道—社区—中心”三级居家健康服务网络，将医疗健康服务高效地延伸到社区和家庭，通过线上线下有机结合，满足更多患者养老、护理、医疗等需求，成为我区全面落实健康共富的生动实践。
一、主要做法
（一）多方位支撑，健全居家健康服务体系
一是政府主导，明确职责。成立区养老服务业综合改革推进工作领导小组，由区委书记任组长、组织部长和分管民政副区长任副组长、30个部门为成员单位, 各部门明确分工和职责。区卫健系统成立医养结合专项攻坚领导小组。社区卫生服务中心与属地街道建立联动机制，搭建“街道—社区—中心”三级居家健康服务网络。明确街道社区收集居民健康服务需求，在楼道内公示医疗资源信息，建立信息互通网络；区卫健局在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心试点成立居家健康管理中心，制定《居家健康服务工作手册》，遴选适宜家庭开展的相关服务项目，建立居家健康服务流程和各类技术操作规范。二是政策支持，保障需求。借力医保杠杆作用，促进居家健康服务惠及更广大老年人。根据《浙江省医疗保障局关于完善居家医疗服务价格和医保支付政策的通知》（浙医保发〔2022〕45号）的文件精神，增设上门服务项目，采取“医疗服务价格+上门服务费”方式收费。调整服务价格，“上门服务费”的价格标准为100元/次·人，60岁以上老年人纳入医保甲类支付，签约居民自付部分再优惠3%。各社区卫生服务中心提供包括导管护理、检验抽血、上门注射、居家安宁疗护等十大类42项上门医疗服务项目，推进居家健康服务的规范化、同质化、标准化，确保医疗安全。
（二）多资源协同，提升居家健康服务能力
一是双循环管理。全区14家中心（含下属80个站点）分别与杭州市红十字会医院及杭州师范大学附属医院建立紧密型医联体合作关系，搭建“上挂下派”的人才培训基地，派出护理人员进行PICC管维护及造口等操作技能的短期轮训。二是专科共建。建立市区两级医院中医科、皮肤科、口腔科、睡眠障碍等10个专科共建联盟，按照“一中心一特色一品牌”的发展方向，通过医联体上下两级医院“领导与领导之间搭台子、科室与科室之间结对子、专家与专家之间出点子”，保持学科交流上下联动，提升区域诊疗服务能力。三是学习先进。选派骨干人员前往先进地区和机构学习安宁疗护实践经验和参加专科培训。累计开展学术讲座146场，教学查房358场,人才培养220人次；扶持2家中心建设区域中医老年康复中心和区域康复指导中心。
（三）多元化供给，丰富居家健康服务模式
一是线上线下同服务。在门诊接收居家健康服务需求的基础上，14家社区卫生服务中心依托浙江老年关怀医院，全部入驻“浙里护理”，通过“线上申请、线下服务”的点单模式为辖区广大患者提供线上护理咨询及居家护理服务，让社区患者足不出户，老有所“护”。174个社区的健康服务专员通过健康驿站将上门服务需求流转至家庭医生处，经家庭医生评估后为确有需要的患者提供上门服务。二是联合上门共管理。与上级医联体医院医务人员联合开展查房，经评估需上转医联体医院的住院病人，家庭医生团队跟随上级医院进行三级查房，详细了解病人的病因、病史特点、诊断、治疗等，病人出院后及时转至家庭医生处进行居家健康管理，实现上下闭环管理。三是安宁疗护创亮点。在长庆潮鸣街道社区卫生服务中心成立全市首家安宁疗护中心，建立“社区-居家-机构”多元一体的安宁疗护服务模式，联合属地街道、区红十字会等，组建由医护、药师、康复师、营养师、社工、志愿者等组成的多学科疗护团队，已为患者提供症状控制、舒适照护、心理支持等36项服务，累计服务141人次。
二、主要成效
（一）基层便民惠民服务进一步得到延伸
创新建立街道、社区、中心三级服务网络，以居民需求为导向拓展了社区卫生服务中心延续性服务内涵，让需求与供给有效衔接，有效解决老年人特别是失能、半失能老年人出院后 “护理难”的瓶颈问题，彻底打通社区健康管理最后一公里，全力推进基层卫生工作提质增效，不断深化全人群全生命周期健康管理服务。
（二）居民服务获得感和社会效益进一步提升
服务开展以来，全区已累计上门提供医疗护理服务近1万人次。试点机构共收到锦旗8面、表扬信22封，受到患者及家属的一致好评，也被“人民网”等国家、省市媒体宣传报道。正如十五家园患者家属在感谢信中写到“深切感受到‘人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标’实实在在的体现在浙江这个共同富裕示范区，也体现在我们这个小小的社区里”。