各街道、辖区各有关医疗机构、养老机构、其他为老服务机构为老服务机构：

现将《杭州市拱墅区医养护康教结合联盟实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。本方案自2020年6月14日起施行。

杭州市拱墅区卫生健康局

杭州市拱墅区民政局

2020年5月14日

杭州市拱墅区医养护康教结合联盟实施方案

为提升我区提升医疗服务体系整体效能，探索医疗卫生和养老服务资源整合、服务衔接，根据《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）、《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号），拟建立医养护康教结合联盟，并制定如下实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记老龄工作重要讲话精神，立足全区经济社会和医药卫生事业发展实际，以满足老年人健康服务需求为目标，合纵连横，实现机构间“医、养、护”联动，实现“人员相通、技术融通、信息畅通”，构建“医养融、供给足、服务优、上下联、信息通”的区域医养结合服务体系，不断提升辖区老龄健康服务质量和技术水平，增强老年人对健康服务的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）机构为主，政府引导的原则。坚持市场主体地位，充分发挥医疗、养老等机构在联盟中管理、运行的主观能动性；政府统筹协调联盟共同体建设，加强联盟运行过程指导，确保联盟运行高效。

（二）自愿结合,权责统一的原则。联盟成员自愿加入、自愿退出，且机构性质、名称和人员身份保持不变。自主建立完善章程和运行机制，明确联盟牵头单位、成员单位权利和义务，确保权责一致。

（三）资源共享，互惠互利的原则。强化资源共享，信息互通，推进共商、共建、共治、共享，共同提高医、养、护质量，提高老龄健康服务整体效能。

（四）创新机制，持续发展的原则。建立完善联盟管理体制和运行机制，实现“医、养、护、康、教”联动，为医养护康机构注入源头活水，合力促进联盟成员持续发展。

三、工作目标

（一）养老机构获得快捷、连续、优质的医疗卫生服务；

（二）建立医疗机构间的梯度支持与分工协作机制，医疗机构之间双向转诊、医疗机构与养老机构之间的转介规范、简便；

（三）建立医养机构共治共享机制，医疗、护理质量显著提升；

（四）区域为老服务的医疗、养老机构信息互联互通，结构性矛盾显著改善，缓解老年人养老难、护理难、就医难困境，实现老人、家庭、政府三满意。

四、组织框架

整合我区医疗、养老资源和护理教育资源，由杭州市老年病医院牵头，辖区养老、康复护理医疗机构、护理培训机构自愿加入，成立拱墅区医养结合联盟，打造区域老龄健康服务共同体。

五、工作模式

建立机构间技术支持、人员培训、双向转诊、转介、信息通报等管理制度，实现联盟内“三通”，即“人员相通”“医养融通”“信息畅通”。

（一）以提高服务技术为目标，落实人员相通

1.建立帮扶机制。确定杭州市老年病医院为本区老年病医学指导中心，建立帮扶计划，推动优质医疗资源下沉，通过定期坐诊、查房、会诊、教学、讲座等形式，选派优秀骨干医生定期到基层查房、带教，提升基层业务能力；大力推行DRG管理，支持开展医疗机构成员等级创建，促进服务质量持续改进。

2.建立培训机制。根据医疗机构医疗、护理技术需求，成员单位有计划的选派技术骨干到市老年病医院进行跟师轮训进修，组织护理人员到护理培训机构进行短期集中培训。

3.建立巡诊机制。按照就近原则，建立“多对一”巡诊机制，由联盟内医疗机构协商对养老机构定期开展医疗、护理巡诊，建立巡诊记录，缓解养老机构医疗卫生需求。

（二）以方便老人医疗为目标，落实医养融通

1.推进成员医疗互通。市老年病医院在联盟内统筹建设区域医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心，为成员提供远程影像、远程心电、远程会诊等服务，形成“成员检查、医院诊断”的服务格局，推进检验检查结果互认。牵头医院支持医疗机构成员老龄学科建设，形成防治一体化的老年病、安宁疗护管理模式。

2.落实双向转诊制度。市老年病医院负责制定联盟体内两级疾病诊疗目录，健全内部和外部转诊管理办法，统筹使用床位、号源、设备等，畅通转诊渠道。

3.落实医养转介制度。明确老人入住医疗机构和医疗机构转入养老机构标准，统一策划老人入院、转院方案，配备老人转介设施、流程，打造“医”与“养”的快车道,实现养老机构与联盟内医院之间及时、快速、安全转介。

（三）以资源有效利用为目标，落实信息畅通

1.建立联盟成员之间信息沟通平台。市老年病医院负责开发建设医养联盟信息平台，推动联盟内医疗、康复、护理、养老等信息融合，实现电子健康档案和电子病历的连续记录；完善联盟内分级诊疗信息系统功能，畅通双向转诊信息通道。预留接口与卫生、医保、民政、残疾人管理等信息系统衔接，实现区域医疗、养老信息有效共享，提升联盟协同服务能力。

2.建立医养机构信息对外发布制度。以护理、康复、临终关怀等接续性医疗服务资源信息为重点，开发建设区域医疗卫生资源信息管理系统，集合区域内公立、民营医疗机构康复和养老床位（包括价目）信息，通过电视或APP定期推送至社区，满足居家老人医疗、养老需求，提高养老、医疗资源利用效率。

3.建立联盟成员定期工作例会制度。建立联盟内部议事、合作交流机制和定期工作列会制度，根据情况，确定会议议程，通报联盟工作情况、交流工作经验、协商联盟运行机制等；制定联盟“抱团发展”战略等，形成医养护工作 “一盘棋”，确保联盟健康有序发展。

六、保障措施

（一）加强组织领导。由区老龄办牵头组织卫生、民政、医保等职能部门成立医养结合联盟工作组，进一步解放思想，给予更大的改革空间和政策支持。及时研究解决制约医养结合和分级诊疗推进工作中的问题，协调解决发展难题。

（二）加强政策支持。收集汇总国家、省、市区出台的有关养老、医养结合的政策措施、文件规范，特别要厘清医养结合的扶持优惠政策。各职能部门要严格按照要求落实优惠政策，设立财政专项支持资金，最大限度释放政策红利。

（三）强化跟踪评估。卫生、民政、医保等有关部门要指导联盟制定章程及具体实施方案，联合市老年病医院及时跟踪评估，定期加强对医养结合联盟成员的业务指导，确保联盟规范运行；组织开展阶段性评估，及时总结推广改革成功经验。

抄送: 杭州市卫健委。

杭州市拱墅区卫生健康局办公室           2020年5月14日印发

下载附件：拱卫健局〔2020〕34号-关于印发《杭州市拱墅区医养护康教结合联盟实施方案》的通知[1].doc