各区管医疗机构：

为了保障医疗质量和医疗安全，增强医疗机构经营者、管理者及从业人员的法律意识，促进依法执业、规范行医，保障医疗安全。我区在2011年试行了医疗机构执业状况综合评价工作机制，在总结前期试点工作、完善评价标准、建立评价体系的基础上，经研究决定在我区正式实施医疗机构执业状况综合评价工作机制。现将完善后的《下城区医疗机构执业状况综合评价管理办法》印发给你们，请认真组织学习，并进一步加强管理，规范医疗执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，取得群众满意和社会满意。

医疗机构执业状况综合评价管理自文件发布之日起实施。相关评价标准、评价体系文件可在下城区卫生局网站“执法监督”栏目查询下载。

下城区卫生局

2014年4月16日

下城区医疗机构执业状况综合评价管理办法

为进一步保障医疗质量和医疗安全，切实维护群众健康权益，增强医疗机构经营者、管理者及从业人员的法律意识，促进依法执业、规范行医，净化医疗服务市场，建立更加科学、系统、规范的医疗机构评价体系，健全医疗机构退出机制，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关的医疗卫生法律、行政法规和部门规章，制订下城区医疗机构执业状况综合评价管理办法。

一、评价目的

通过启动医疗机构执业状况综合评价工作机制，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、社会评估机构和专家多方参与的医疗质量监管和评价制度，保证医疗机构评价工作更加科学、全面与规范，有利于促进医疗机构加强内涵建设、规范执业行为、提高服务质量、保证医疗安全。

二、评价对象

在下城区卫生局进行注册登记并取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均适用本办法。需启动执业状况综合评价的包括以下几种情形：

（一）医疗机构不良执业行为记分连续二年达10分以上的；

（二）医疗安全隐患较多，管理问题突出，一个校验年度内被告诫谈话2次以上，或二个校验年度告诫谈话3次以上的；

（三）因医疗管理、收费、医疗广告等违法违规行为,一个校验年度内被卫生、物价、工商、药监等行政部门处罚达3次以上的。

（四）卫生行政部门认为需进行执业状况综合评价的其他情况。

三、评价内容

执业状况综合评价主要包括医疗机构基本标准、医疗机构管理和病人满意度调查三个方面的内容。

（一）医疗机构基本标准。包括房屋面积、科室设置、人员配备、床位、牙椅、医疗设施、设备及技术操作规程等。 

（二）医疗机构管理。重点为组织管理、依法执业和医疗质量控制。

（三）病人满意度调查。包括门诊病人或出（入）院患者对医院和医务人员服务的满意度。

四、评价方式

（一）评价主体：医疗机构执业状况综合评价工作由下城区卫生局委托下城区医院协会组织实施。下城区医院协会具体负责专家库的建立、评价标准的制订、评价结论的出具及上报。区卫生局负责协调、指导和监督执业状况评价工作，并对上报的评价结论进行认定及公布。

（二）评价原则：执业状况综合评价工作必须遵行客观公正、科学合理、公开公平的原则，依照医疗卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗技术操作规范等要求开展评价。

（三）评价周期：原则上执业状况综合评价工作每年安排一次，一般随下城区卫生局医疗机构年度校验工作启动，并在年度校验考核工作结束前完成评价工作并上报评价结论。

五、评价结论与处理

（一）执业状况综合评价结论与医疗机构年度校验结果挂钩：

1．执业状况综合评价评定为“合格”的医疗机构，年度校验视作合格，但对执业状况综合评价中发现的问题，应及时整改。

2．执业状况综合评价评定为“不合格”的医疗机构，视不合格的原因分别处理：

（1）因医疗机构执业状况综合评价得分原因被评定不合格的，视作医疗机构年度校验不合格，作暂缓校验处理；

（2）因发现评价材料及其他弄虚作假现象被评定不合格的，视作医疗机构年度校验不合格，作暂缓校验处理；

（3）因不符合医疗机构基本标准相关规定被评定为“不合格”的，短期内（15日内）能整改到位，作限期整改处理，整改合格可视作通过年度校验；短期内无法完成整改的，作暂缓校验处理。

（4）因不符合医疗机构相关基本标准被评定为“不合格”，又无法通过整改达到规定要求的，可由举办者提出申请，经卫生局审核批准改设相应类别的医疗机构。不具备相应服务能力的诊疗科目，相应诊疗科目作注销处理。

3．卫生局对暂缓校验医疗机构予1－6个月的整改期限，暂缓期满重新校验仍不合格的，予注销《医疗机构执业许可证》。

（二）对执业状况综合评价中发现各类违反医疗法律法规的行为，我局将按照相关规定进行处罚。

（三）在医疗机构评审（包括周期性评审、不定期重点检查）或评先评优时，将把评价结果作为重要因素加以考虑。其中，如评价结果为不合格的，将作为一票否决的依据，取消其在相应年度内医保资格审核、医院等级评审及各项评优的申报资格。

附件：下城区医疗机构执业状况综合评价工作方案

附件

下城区医疗机构执业状况综合评价工作方案

第一节 综合性评价工作方案

受杭州市下城区卫生局的委托，下城区医院协会负责对下城区卫生局认定需启动“综合性评价”程序的医疗机构开展现场综合性评估，为保证现场评估工作的标准化、规范化运行，更好地体现公开、公平、公正的原则，特制定本工作方案。

一、综合性评价目的

通过启动“综合性评价”程序医疗机构的现场评价，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、社会评估机构和专家参与的医疗质量监管和评价制度，促进医疗机构加强内涵建设、规范执业行为、提高服务质量、保证医疗安全；同时，为卫生行政部门在区域卫生规划设置的基础上，探索“机构设置项目向社会公开、执业行为第三方评估、评估结果与校验挂钩”的工作制度，建立有序竞争与规范发展的行业管理机制，更好地依法统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能提供参考依据。同时，规范医疗机构的退出机制，打破医疗机构举办“终身制”，为建立医疗机构“招标—评估—退出”的新型管理模式积累经验。

二、综合性评价依据    

现场评价严格遵循国家有关法律、法规和有关政策、规章的要求进行，评价的依据主要包括：

（一）《中华人民共和国执业医师法》。

（二）《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》。

（三）《医疗事故处理条例》。

（四）《医疗机构校验管理办法（试行）》。

（五）《医疗机构基本标准(试行)》及相关文件规定。

（六）《卫生部办公厅关于进一步做好医疗机构校验工作的通知 》（卫办医政发〔2010〕28号）。

（七）《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号）。

（八）《护士执业注册管理办法》（卫生部令第59号）。

（九）《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）。

（十）《医疗卫生机构医疗废物管理办法》（卫生部令第 36 号）。

（十一）《抗菌药物临床应管理办法》（卫生部令第84号）。

（十二）国家卫生计生委 国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知（国卫医发〔2013〕31号）。

（十三）卫生部关于印发《医疗机构临床实验室管理办法》的通知 （卫医发〔2006〕73号）。

（十四）《放射诊疗管理规定》（卫生部令第46号）。

（十五）卫生部办公厅关于印发《手术安全核查制度》的通知（卫办医政发〔2010〕41号）。

（十六）《处方管理办法》（卫生部令第53号）。

（十七）卫生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知（卫医政发[2009]18号）。

（十八）《浙江省医疗机构不良执业行为记分管理暂行办法》2010]160 号）。

（十九）《关于印发<下城区医疗机构执业状况评价办法（试行）>的通知》（下卫〔2011〕81号）。

（二十）其他相关法律、法规、规章等

三、综合性评价对象

根据下城区卫生局《关于印发<下城区医疗机构执业状况评价办法（试行）>的通知》（下卫〔2011〕81号）文件规定，卫生行政部门监管中认为需启动第三方评价机制的情形，包括：

（一）医疗机构不良执业行为记分连续二年达10分以上的；

（二）医疗安全隐患较多，管理问题突出，一个校验年度内被告诫谈话2次以上，或二个校验年度告诫谈话3次以上的；

（三）因医疗管理、收费、医疗广告等违法违规行为,一个校验年度内被卫生、物价、工商、药监等行政部门处罚达3次以上的；

（四）卫生行政部门认为需进行执业状况第三方评价的其他情况。

四、综合性评价方式     

综合性评价主要包括现场评价和满意度调查两部分。

（一）现场评价。现场评价采用听取汇报、查阅资料、现场核查、座谈访谈、问卷调查等方式进行。   

（二）满意度调查。采取随机抽查和电话调查形式，对接受综合性评价的医疗机构开展门诊病人或住（出）院患者的满意度调查。

五、执业状况评价内容

执业状况评价内容包括医疗机构基本标准、医疗机构管理和病人满意度调查三个方面。医疗机构基本标准为重要条件；医疗机构管理评价和病人满意度调查实行百分制，其中，医疗机构管理评价占90分，病人满意度调查占10分，具体评价指标见附件。

（一）医疗机构基本标准。包括房屋面积、科室设置、人员配备、床位（医院）和牙椅（口腔）、医疗设施、设备及技术操作规程等。 

（二）医疗机构管理。重点为组织管理、依法执业和医疗质量控制。

1．组织管理：包括制度建设、日常管理、人员培训和职业道德教育等。

2．依法执业：包括日常执业活动、临床技术应用、医疗服务收费、医疗广告发布、医患关系处理和违法违规事件等。

3．医疗质量控制：包括质量管理制度、医疗文书书写、院内感染管理、医疗损害责任事故或严重事故隐患等。

（三）病人满意度调查。包括门诊病人或出（入）院患者对医院和医务人员服务的满意度。

六、综合性评价组织安排

（一）下城区卫生局负责协调、指导和监督综合性评价工作，公布综合性评价结果。   

（二）下城区医院协会具体组织有关专家、行政管理人员和财务管理人员对下城区卫生局确定需启动执业状况综合评价机制的医疗机构进行现场评价和满意度调查。

（三）现场综合性评价结合区卫生局年度校验工作，原则上一年一次。满意度调查与现场综合性评价同步进行。    

（四）现场评价结束，形成每个医疗机构的综合性评价报告。

七、综合性评价质量控制    

现场综合性评价实施前，下城区医院协会组织专家对参加现场评价的人员进行集中培训，统一评价方法和标准。评价结果将组织专家进行复核。下城区卫生局对现场评价全过程进行监督，确保评价过程公平、公正，评价结果真实、客观。

八、评价结果的认定     

现场综合评价中，评价结果符合医疗机构基本标准、医疗机构执业状况综合评价分值≥600分的医疗机构为合格单位。凡出现下列情况之一的，均认定为不合格：

（一）不符合医疗机构基本标准评估体系的相关规定；

（二）医疗机构执业状况综合评价得分＜600分；

（三）③发现评价材料及其他弄虚作假现象；

（四）其他。

九、综合性评价结果应用

现场评价工作由下城区卫生局委托下城区医院协会组织专家进行，下城区医院协会负责向下城区卫生局通报现场评价结果并提出建议。下城区卫生局根据评价结果及建议作出相应处理。